Cosa succede in sala operatoria

Quando vi rivolgete ad un medico che vi opererà o vi curerà dovete pretendere spiegazioni, chiarezza, semplicità. In cambio voi gli darete la vostra completa fiducia.

E' vostro diritto e suo dovere.

Una delle cose che personalmente faccio sempre è la spiegazione integrale di quello che succederà durante l'intervento chirurgico. Spiego la tecnica, i tempi, i rischi, gli scopi e se necessario mi aiuto con dei disegni.

Vi piacerebbe sapere cosa fa un chirurgo?

Ve lo spiego cercando di essere schematico e breve nello stesso tempo.

Affrontare un intervento chirurgico da parte del medico è un atto molto impegnativo. Richiede parecchie qualità e soprattutto un'ottima conoscenza delle tecniche chirurgiche.

Non si opera mai alla cieca. Un chirurgo che deve effettuare un intervento sa già cosa deve fare.

Ogni intervento chirurgico ha dei tempi stabiliti. Nel corso degli anni si sono sviluppate tecniche precise che si ripetono all'infinito fino alla nuova (eventuale) tecnica che rivoluziona quelle precedenti. Si sa cosa "tagliare", quando e come, si conoscono la successione degli eventi, i gesti ed i movimenti.

Per questo motivo un intervento non è mai "improvvisato" ma segue i passi stabiliti da chi l'intervento l'ha inventato, modificato, perfezionato negli anni. Ogni chirurgo può avere una sua manualità ma i tempi dell'intervento sono sempre gli stessi. Esiste così la "colectomia secondo Miles" o l"'isterectomia secondo Wertheim", interventi eseguiti con le tecniche inventate dal primo chirurgo che le eseguì o le descrisse.

Ai giorni nostri è molto rara la modifica radicale di una tecnica chirurgica (l'anatomia umana non cambia con il progresso...) è possibile invece una modifica o un'invenzione che riguarda l'aspetto tecnico dello stesso (strumentazione, materiali, sicurezza...).

E' fondamentale anche la forma fisica e mentale poichè ogni intervento, anche quello più "semplice" richiede uno sforzo fisico e mentale non indifferente. Sono convinto che un bravo chirurgo è quello che mantiene un po' di "stress" all'inizio di ogni intervento, anche dopo decenni di esperienza.
Lo stress ti induce a stare particolarmente sveglio, a non abbassare la guardia a non sottostimare l'evento. L'eccessiva tranquillità rischia di rilassare troppo il cervello. Ma sono opinioni, c'è chi la pensa all'opposto di come la vedo io sostenendo che un buon chirurgo dopo anni di attività ha "sorpassato" la fase di stress.

Non scrivo un articolo che spiega come diventare chirurghi nè un trattato di chirurgia, sono solo brevi e generali cenni giusto per far capire cos'è un intervento chirurgico e come si svolge durante tutto il tempo in cui il paziente è in anestesia. Spero di non essere complicato o noioso e che questo articolo sia visto come opportunità di informazione generica su un evento che coinvolge molti di noi. La descrizione degli eventi è per forza di cose abbastanza superficiale poichè approfondire ogni singolo aspetto risulterebbe praticamente incomprensibile ai non addetti ai lavori. Ogni intervento chirurgico poi, ha le sue peculiarità ed anche per questo ho preferito mantenermi sul generico.

Ingresso nel blocco operatorio

Il chirurgo vestito "in borghese" o con il camice di reparto, entra nella stanza filtro. Dovrà spogliarsi dei suoi abiti, liberarsi degli oggetti (orologi, collane, anelli...) ed indossare i càmici puliti della sala operatoria. Indosserà pure mascherina e cappellino chirurgico.

Entrato al blocco si identifica la persona da operare, si legge la cartella, si ripassa il caso e si risolvono eventuali piccoli dubbi (per esempio con l'anestesista).

Disinfezione del chirurgo

In gergo si dice "lavarsi". Il chirurgo, ricevuto l'ok dall'equipe di sala operatoria e dall'anestesista, procede al lavaggio delle mani.

Tramite una soluzione disinfettante laverà la mani e l'avambraccio fino al gomito per parecchi minuti ed utilizzando pure una spazzolina per lo spazio sotto le unghie, naturalmente non dovrà toccare nulla con le mani ed il sistema di lavaggio (rubinetto e lavandino) sono fatti apposta per questo: il flusso d'acqua ad esempio, inizia appena il chirurgo si avvicina al lavandino (con una cellula fotoelettrica che fa iniziare il flusso d'acqua).

Entrata in sala operatoria

Il chirurgo è "lavato". Si può procedere alla vestizione con gli indumenti sterili. L'addetto alla sala operatoria passa al chirurgo il camice sterile (ormai quasi dovunque è "usa e getta") e successivamente i guanti. Anche in questa fase, naturalmente, il chirurgo non deve toccare nulla e non deve essere toccato nella sua parte anteriore del corpo. Un addetto alla sala operatoria penserà ad allacciare posteriormente il camice di chi opera.

In questi minuti l'anestesista provvede ad "intubare" (in caso di anestesia generale con intubazione) cioè a collegare il paziente da operare ad un macchinario che ne sosterrà le funzioni vitali durante l'intervento.

Si prepara il "campo operatorio": questa fase consiste nel disinfettare la parte da operare e sistemare successivamente dei teli sterili che lasciano scoperta solo quella. Il resto del corpo del paziente è coperto da questi teli e la parte finale del telo si "solleva" davanti al viso del paziente per impedirgli di vedere cosa accade davanti a lui (non è piacevole vedere gente all'opera dentro il tuo corpo...) ma anche per far concentrare il chirurgo sulla parte da operare.

Ultimi preparativi: si sistema bene la luce della lampada scialitica (quella lampada che illuminerà la parte da operare), si avvicina il tavolino degli strumenti chirurgici (si chiama "servitore") e si fissano cavi, tubi di aspirazione, placche e tutto il resto.

A quel punto con il benestare dell'anestesista e se tutto il personale di sala operatoria è pronto si inizia con l'intervento.

Inizia l'intervento

L'equipe è pronta. In genere è composta dal primo chirurgo (colui che materialmente esegue l'intervento), l'aiuto (chi lo aiuta nelle fasi dell'operazione), uno strumentista (che prepara gli strumenti necessari e li porge al chirurgo che li richiede quando servono), l'anestesista e l'equipe di sala che effettuano tutte le manovre necessarie al buon svolgimento dell'intervento (ci sono sempre tante cose da fare, di continuo).

Si incide la cute del paziente con il bisturi.

Per ovvi motivi non mostrerò video di interventi chirurgici e quindi dovrete un po' immaginare le cose che descrivo. Per i più "coraggiosi" su You Tube esistono centinaia di video (anche molto impressionanti...) su varie tecniche chirurgiche.

Non voglio tenere naturalmente un corso di chirurgia sto solo cercando di spiegare alcune cose che chi sta sempre dalla parte del paziente raramente conoscerà in altro modo. Un argomento che raramente si ha modo di approfondire o di capire nella maniera corretta.

Il bisturi è qualcosa del genere:

Un manico (di plastica, quando lo strumento è usa e getta altrimenti d'acciaio) con all'estremità la lama chirurgica.

La lama del bisturi è, come si sa, affilatissima. Per incidere la cute è necessaria una certa pressione (potrei paragonarla alla metà della forza che si usa per tagliare con il coltello una fetta di carne) che però dipende anche dalla zona da incidere e dalla costituzione della persona da operare.

Prendiamo come esempio un intervento addominale come potrebbe essere un'appendicectomia (rimozione dell'appendice), un'isterectomia (rimozione dell'utero) o un intervento alla vescica. L'intervento effettuato incidendo l'addome si chiama laparotomico (=che incide l'addome) ma esistono altre tecniche, come quella laparoscopica (=che guarda dentro l'addome) che se interessa spiegherò in un prossimo articolo.

Incisa la cute si attraversano vari strati dell'addome: prima il sottocutaneo, lo strado adiposo (più o meno spesso), la fascia muscolare (una sorta di membrana bianco-rosa madreperlacea che ricopre i muscoli addominali), poi i muscoli (gli addominali), il peritoneo (che è una membrana sottile e lucida che ricopre l'addome).

Per oltrepassare ognuno di questi strati ci si può servire secondo la situazione, la tecnica o le abitudini del chirurgo del bisturi, della forbice o persino delle dita dell'operatore.

Nel frattempo se qualche vaso sanguigno dovesse sanguinare, si procederà all'emostasi, cioè alla chiusura del vaso sanguinante, con un punto o con l'elettrobisturi che "cauterizza", coagula, il vaso sanguigno che perde sangue. Se il vaso non è particolamente grande (e quindi la perdita di sangue è molto limitata), quest'operazione potrà essere eseguita in un secondo momento.

Penetrato il peritoneo si è nella cavità addominale e si può procedere all'intervento chirurgico previsto.

Per rimuovere un organo esistono delle tecniche ben precise con passaggi obbligati, tempi precisi e movimenti ripetuti a memoria.

Ho già scritto che non si opera "a caso" ma secondo tecniche ben consolidate. Bisogna conoscere bene l'anatomia umana, soprattutto i legamenti e la presenza ed il decorso dei vasi sanguigni. Ogni incisione o asportazione è calcolata e si muove entro precisi limiti e punti.

Durante un intervento possono succedere vari imprevisti ma la maggiorparte di questi fanno parte dei "rischi conosciuti" ed il chirurgo quindi sa che possono accadere, sa anche "quando" possono accadere e sa porvi rimedio.

Altre (rare) volte possono avvenire imprevisti assolutamente eccezionali o gravi.

Vi possono per esempio essere delle malformazioni dei vasi sanguigni che colgono impreparato chi opera oppure una lesione preesistente che quindi il chirurgo non si aspettava. Tutto questo può causare un "intoppo", un incidente di percorso che nella "perfezione" chirurgica fa entrare in crisi l'intero sistema.

E' come se ognuno di noi percorresse per dieci anni la stessa via, sempre dritta e senza ostacoli, per andare al lavoro e dopo anni, per una volta, in mezzo alla strada apparisse un masso ad interrompere la nostra corsa. Il rischio di sbandare sarebbe davvero alto.

Ma se si mantiene la concentrazione, si resta freddi e si fa ciò che si deve (e non si è particolarmente sfortunati), in genere l'ostacolo è superato senza troppi danni.

Per questo il lavoro del chirurgo è eccezionale. Non è mai di "routine", nemmeno in un intervento...routinario. Non esiste l'intervento senza rischi, non esiste il chirurgo che non ha mai sbagliato. L'intervento chirurgico è un atto umano, di alto livello ma pur sempre con l'incognita dietro l'angolo. E' vero che esistono anche qualità personali che rendono un chirurgo un "ottimo" operatore. Ho conosciuto grandi medici che nel campo chirurgico avevano molti limiti ed al contrario chirurghi geniali che si perdevano nella prescrizione di un farmaco. Come in tutte le attività umane non esiste chi è bravo in tutto.

Quando bisogna asportare un organo quindi bisogna conoscere tutti i vasi sanguigni che lo irrorano, i legamenti che lo tengono fisso nella sua posizione e le strutture che lo circondano, come detto l'anatomia per un chirurgo è la bibbia quotidiana: sai cosa devi fare se conosci perfettamente quello che troverai.

Lo scopo è quello di interrompere tutto ciò che arriva all'organo (vasi sanguigni, legamenti, tessuti...), sezionandolo e legandolo con fili di sutura ed infine asportare la parte che ci interessa.

Per "chiudere" ( si dice anche "clampare", dall'inglese "to clamp", chiudere, pinzare, serrare) qualcosa che arriva all'organo da asportare (ammettiamo un vaso sanguigno) serve una pinza, a esempio questa:

Si chiama "Pean" e serve proprio a "chiudere" un vaso sanguigno (per questo è detta anche "pinza emostatica"). Si usano due pinze: una vicino l'organo da asportare ed una poco più lontano (distanziate di pochi millimetri). Abbiamo così un piccolo tratto di tessuto delimitato da due pinze chirurgiche (sto sempre semplificando, naturalmente...). Chiuso il vaso possiamo sezionare. Si taglia con la forbice la piccola parte compresa tra le due pinze e così abbiamo fatto la prima sezione chirurgica.

Si mette un punto dietro la pinza più lontana dall'organo da asportare (quindi si "chiude" il tessunto e gli eventuali vasi sanguigni che contiene) e per questo si usa ago e filo. L'ago chirurgico assomiglia ad un amo da pesca. E' un semicerchio di acciaio più o meno curvo e più o meno grande, le sue dimensioni dipendono dal tipo di tessuto e dalla zona da suturare.

Oggi gli aghi sono già dotati di filo (un tempo gli aghi erano senza filo e questo veniva "montato" sull'ago al momento di utilizzarlo).

Fino a pochi anni fa uno dei materiali più usati per costruire fili chirurgici derivava dalle interiora di animali e veniva chiamato "cat gut". Questo materiale è stato bandito dopo la comparsa di casi di "mucca pazza" proprio perchè di derivazione animale, il suo posto è stato preso da fili in materiale sintetico resistentissimi.

La dimensione dell'ago ed il tipo di filo può variare secondo l'uso previsto (suturare la cute, chiudere un vaso sanguigno, eccetera...).

L'ago si afferra con una pinza specifica che si chiama "porta aghi", questa (di lunghezza variabile, come quasi tutti i ferri chirurgici):

Con l'ago quindi si trapassa il tessuto da chiudere (e con l'ago il filo) e si può procedere al nodo chirurgico.

Il "nodo chirurgico" è un normale nodo (più o meno come il primo nodo per allacciare le scarpe ma ripetuto più volte, cinque, sette volte almeno). In questo modo abbiamo sezionato e chiuso un vaso sanguigno o un tessuto, lo abbiamo "isolato" dal resto del corpo e così possiamo procedere con gli altri tessuti per asportare l'organo malato. Il nodo chirurgico se eseguito correttamente è praticamente eterno, non si può più sciogliere.

Questi "passi" si ripetono per ogni tessuto da tagliare, da chiudere e da asportare.

Asportato l'organo o risolto il problema si controlla l'emostasi ovvero che non vi siano perdite di sangue o tessuti danneggiati.

Nel frattempo l'anestesista continua a monitorare tutti i parametri del paziente attraverso i sensori ed il monitor e riportandoli nella cartella anestesiologica.

In genere in sala operatoria vi è un silenzio particolare (scandito dai segnali degli strumenti di monitoraggio) che serve a tutti per concentrarsi ed al paziente per non avvertire anche inconsciamente una situazione di disagio.

Conclusione dell'intervento

Si può procedere al lavaggio della cavità addominale con soluzioni di acqua tiepida, si ricontrolla di nuovo che tutto sia a posto (un controllo in più non è mai eccessivo) e se vi siano sanguinamenti. In genere la fase finale dell'intervento è molto più "rilassata" della precedente, spesso anche i chirurghi si lasciano andare rispetto a prima, siamo nel momento meno delicato e lo stress inizia a diminuire, ci si scambia qualche parola, si discute più di prima.

Gli strumentisti procedono alla "conta dello strumentario" ovvero se tutte le garze preparate all'inizio, gli strumenti chirurgici e gli aghi utilizzati nel corso dell'intervento corrispondono in numero a quelle presenti alla fine (e quindi tutte le garze, gli strumenti e gli aghi sono "fuori", non rischiano di essere "dimenticati" dentro il paziente).

Vi stupirò scrivendo che la possibilità di "dimenticare" una garza nell'addome del paziente non è per nulla qualcosa di impossibile. Una garza impregnata di sangue diventa praticamente indistinguibile alla vista dal resto dei tessuti e dal sangue presente durante un intervento. Strano ma vero.

Per questo motivo la conta finale delle garze è un momento importante e fondamentale. Esistono due conteggi di "sicurezza" uno prima dell'intervento (per assicurarsi che il numero di garze sia corrispondente a quello "dichiarato" dalla confezione che le contiene) ed uno alla fine. Allo stesso modo si contano strumenti ed aghi chirugici. Negli ultimi anni si è puntato moltissimo sulla sicurezza in sala operatoria ed oggi siamo ad un livello altissimo dove anche un errore ha la possibilità di essere corretto in tempo più che sufficiente tramite controlli incrociati, livelli di allarme e schede di controllo (le check list di sala operatoria stanno diventando quasi paranoiche...ma è giusto così).

Quando un conteggio non corrisponde (per esempio risulta una garza in meno rispetto a quelle iniziali) la sala operatoria viene praticamente rivoltata per controllare se la garza è caduta, è finita in un anfratto o in mezzo ai teli chirurgici, questo perchè la conta deve essere sempre perfettamente corrispondente.

Se è tutto a posto si può procedere alla sutura di tutti gli strati dell'addome incisi fino alla sutura della cute.

Si disinfetta e l'intervento è concluso.

L'operatore si "spoglia" dell'abbigliamento sterile e riporta su un registro (obbligatorio) tutti i tempi, la descrizione e le annotazioni riguardanti l'intervento, firmando lo stesso con il suo nome.

Il paziente va in sala risveglio per riprendersi dall'anestesia.

Come state?

E' tutto finito, tutto bene, ora si torna in reparto dai parenti, problema risolto.

Al prossimo intervento...

:)